نظرة عامة


1-  يعتبر مرض السكري من أكثر الأمراض شيوعا في العالم بشكل عام وفي الدول العربيه تحديدا ولا يخفى على الجميع ما قد يحدث نتيجة اهماله وترك مستوى السكر يتذبذب باستمرار صعودا أو هبوطا  من مضاعفات خطيرة تتعلق بالاعصاب والكلى والأوعيه الدموية  وانخفاض السكر الحاد  الذي قد يؤدي الى الوفاة في بعض الأحيان.

2-  عدم اتتظام مستوى السكر في الدم وغياب الاستجابه الطبيعية للجسم نحو التغيرات المستمرة – والغير متنبؤ بحدوثها في كثير من الأحيان –هو باختصار ما يعنيه مرض السكري.

3-  لذلك أصبح الحل الأمثل لامكانية التحكم بمستوى السكر واتخاذ الاجراءات المناسبة والسريعة لمعالجة أي تغير طارىء من ارتفاع أو هبوط  هو المراقبة والفحص المستمر  لجلوكوز الدم .(والبعد عن التنبؤ والافتراضات قدر الإمكان)

بمعنى أن تاثير العوامل  المختلفة على مستوى السكر هو مانشاهده وليس ما نتوقعه :

مثال. تناول نفس الكميه من السكريات قد يؤدي إلى نتائج مختلفة بسبب عوامل قد تغيب وتحضر مع كل مره نتناول فيه نفس القدر من السكريات.

4-  قديما كان ذلك صعبا بسب أن معرفة مستوى السكر في الدم تتطلب أخذ عينه منه وتحليليها عن طريق المختبرأو جهازمعين وهذا يستلزم وقتا طويلا قدلا يتاح لمعظمنا اضافة إلى ما بسببه من ألم ناتج عن وخز الإصبع واخذ العينه لذلك ابتعد معظم اناس عن المراقبه المستمرة للسكري والذي يشكل أساس التعايش معه والسيطره عليه .

5-  مؤخرا تغير الاتخاه نحو: قياس السكر من خلال (السائل الخلالي عوضا عن الدم )  مع الأخذ بعين الاعتبار الفارق الزمني لتركيز السكر بين الوسطين ) عن  طريق جهاز قياس السكر المستمر .

6-  بشكل عام يتكون  هذا الجهاز من ثلاثة أجزاء :

-  حساس يثبت على جزء معين من الجسم ويغير كل عدة ايام .

  ناقل بيانات (transmitter) ووظيفته ان بنقل القراءات من الحساس الى  المستقبل .

-  المستقبل (hand held receiver /could be a mobile app  ) .

عا دة ما يحتوي هذا المستقبل عل خوارزميات رياضيه تحول القراءة المبدئية والمأخوذة من قبل الحساس( لنتذكر جميعا أن قياس السكر المستمر يتم من خلال السائل الخلالي الذي يقع بين الدم والخلايا والذي يمر السكر من خلاله قبل أن يصل إلى الخلايا .لذلك هناك فارق في القراءه اللحظية بين الجهازين )على مدى فترات زمنيه متقاربه  إلي قيم قريبة من تلك المأخوذة عن طريق الدم :

كلما زادت جودة هذه الخوارمبات كلما اقتربت دقة القرااءات الناتجة  من الواقع :

الخوارزميات

7-  مما لا شك فيه أن التطور السريع في مجال  قياس ومراقبة السكر أدى الى الحصول على نتائج مبهرة على صعيد دقة القراءة وسهولة الحصول عليها

وبالاضافه إلى كميه كبيرة من البيانات والتي بالإمكان ترجمتها إلى رسوم بيانيه تمكننا من فهم أفضل للتغيرات اليوميه في مستوى السكر .

8-  من الهام جدا ملاحظه كميه الطاقة  اللازمة لهذه التقنية كي تقيس السكر بشكل مستمر وانعكاس هذا على التكلفه الباهظة التي يتطلبها هذا الجهاز .

9-  لذلك كانت الحاجه ملحة نحو تحوير في آلية عمل الجهاز وتقليل عدد القراءات اللازمة لتقييم حالة مريض السكري  وبالتالي تقليل التكلفة الاجمالية للجهاز وهذا-تحديدا- ما فعلته ابوت  :

حاليا أنا  تحدث عن جهاز المسح الضوئي لقياس السكر (فريستايل ليبري ) حيث أن القراءات لا تنتقل اتوماتيكيا بل عن طريق المسح وتقريب الجهاز من الحساس  

10-  أيضا من أهم العوامل التى كانت وراء ابتكار الفريستايل ليبري هو :

امكانية السسيطره -قدر الامكان- على العوامل الثابتة التي تلعب دورا بالغا في تغيير مستوى مستوى السكر  واعني بتلك العوامل المتعلقه بتركيب الحساس وصناعته والتي تؤدي إلى زيادة كفاءته  ومتاتنته.

مقارنة بالشركات الأخرى فقد اسرفت وقتا بالغا من أجل السيظرة عى عوامل متغيرة (تتعلق بديناميكية وحركية السكر )تصعب السيطرة عليها من خلال المعايره المستمره والمقارنه عن طريق الدم .

وبالنتيجة :

استطاعت ابوت أن تصل الى مستويات متقاربة من الدقه مقارنة بالأجهزه الأخرى في حين أنها لا تلجأ أو تتطلب وخزا  /تحليلا للدم (مع ملاحظة أن المعايرة أثناء التصنيع أدت إلى  انحرافات أقل في قراءات الحساس مقارنة بالمعايرة التي تتم عن طريق المريض وذلك لما قد تشتمل عليه الأخيره من أخطاء تتعلق بجودة الجهاز المستخدم لقياس جلوكوز الدم واختيارالتوقيت المناسب لإجراء تلك المعايرة....الخ)

ملاحظه  هامه قد لا تجدها في مواقع اخرى :

   Variation amplitude could be less when device is calibrated compared to the  non calibrated ones

this is why people are complaining from  inconsistent variation when using libre !!

esp. at time of  glucose rapid change 

 !!however the overall variation could be be slight  in case of f.s.  libre; since glucose is not changing always 

!Really ,frequent calibration leads to consistent variation ...this is a fact

11-   لا يخفى على أي مطلع ما ماقدمته ابوت من حلول مبتكره مكنت مرضى السكري من التحرر الدائم (liberation ) من قيود مرض السكري وازعاجه اليومي وما يتطلبه من مراعاة مستمره لتغيراته الطارئة حتي يعيشوا حياة طبيعية تشابه اقرانهم غير المرضى .

12-لا شك ان السكري مرض  مزمن ومزعج (chronic and nasty disease ) بيد أن التعايش معه يكاد ينسيك آثاره وأول خطوه في هذا التعايش تكمن في قياس مستوي الجلوكوز في الدم خلال فترات متقاربة لمعرفة أربعة امور ما كان لنا  أن نعرفها عن طريق الفحص التقليدي عن طريق الدم :

متى يتغير السكر في الدم .

-  حجم التغير واستمراريته.

  مدى تاثير نوعية الطعام على انخفاض وارتفاع السكر .

-  السلوك النمطي والتكراري للقراءات المستخرجة من جهاز التحليل المستمر  (مهم جدا ).

-  فعالية واستجابة المريض لتغيرات الجلوكوز المستمرة .

13-  لان فري ستايل ليبري أو غيره من أجهزة قياس السكر المستمر ، يمكنك من الحصول على العديد من  القراءات -حتى أثناء النوم-

  وعن طريق تحليلها يشكل منطقي تسطيع  استخراج تقارير ورسوم بيانية (AGP) تبين :

-  اوقات انخفاض السكر المحتمله .

-  ارتباط ارتفاعات السكر بنوعيية طعام معينة .

-  تحديد سبب الارتفاع وهل هو بسبب الأنسولين اليومي أو الذي يؤخذ عند الوجبات .

-  مدى تاثير جرعات الأنسولين المعطاه على كميات الأكل المقترحة .

14-  معرفة ما يحدث داخل الجسم هو أهم خطوة (لم تكن مكتملة قبل CGM) ثم تأتي من بعدها التدخل العلاجي الحكيم من حبث إعطاء الجرعة المناسبة من الأنسولين أو السكربات أو أي تغيير علاجي أو سلوكي تتطلبه حاجة المريض .

ملاحظة هامة :

متابعه السكر عن كثب خطوة لا زمة وضروريه لعلاج السكر ولكنها غير  كافيه للسيطرةعليه : فلا بد أن يتيعها تدخل حكيم وفق نتائج القراءات والتقارير من زيادة جرعات او تعديل في الخطه العلاجية وفق ما يقتضيه الوضع الحالي للمريض واعادة التقييم بعد فتره لما آل اليه الوضع بعد التدخل السابق:

حقيقة :  يعطي ال AGP  صوره مرنة لقياس التغيرات المتتابعة للسكر مما يتيح لنا امكانية المقارنة عند حدوث أي تغيير مقصود أو غير مقصود من خلال الاعتماد على أكثر من معيار وليس  السكر التراكمي فقط :

نسبة الوقت التي كان فيها السكر طبيعيا.

المعدل اليومي .

الانحراف المعياري.

الوسيط.

التباين.

مدى استقرار وتغير الجلوكوز خلال فترة زمنية معينة.

-   اكثر الفترات التي بكون فيها المريض عرضة لانخقاض أوارتفاع السكر.

15-  سنتعرض لبعض الامثله لاحقا كي تتضح بعض النقاط المذكوره آنفا ولكن مايهمنا الآن هوأن :

"المعايير السابقه يجب أن تؤخذ مجتمعة حيث أن تاثيرها قد يتفاوت من حين لآخر عدا عن افتراضات منطقية قد لاتنطبق واقعيا .

على سبيل المثال لا الحصر:

قد لا يكفي السكر التراكمي لتقييم حالة المريض بسبب أنه يقيس  متوسط  تعرض خلايا الدم  الحمراء على مدى ثلاثة اشهر تقريبا:

لننفترض -جدلا- أن هناك ثلاثة مرضى و معدل  سكرهم  على مدى هذه ال 3 شهور كان  على النحو التالي :

المريض الثالثالمريض الثانيالمريض الاول
200100200الشهر الاول
15010060الشهر الثاني
5010040
الشهر الثالث
100100100المعدل

نرى في المثال الثال السابق أن مجرد الحكم على المعدل التراكمي-وحده- قد يغفل حقيقة ما مر به المريض من تقلبات في مستوى السكر وأظهرت الجميع  بحالة طبيعيه مع اختلافهم اللحظي أثناء خلال الشهور الماضية.

أي أن المريض الطبيعي وغيره قد حصلوا على  نقس HbA1C ???

15-  عند تحميل القراءات المخزنة في الجهاز عن طريق برنامج متوافق سواء (Windows or Mac ) يجب دراسة جميع التقارير مفصلة لكل يوم  مع التركيز على ثلاثة منها :


1-  ال AGP report (يمثل 80 % ولاحقا اصبح يمثل 90 % حسب التحديث اخير حسب ADA من القراءات بشكل رسم بياني موحد يعطي فكرة عامة عما حدث خلال ال 14 يوم الماضية ) واي نمط متكرر أو أي قراءات شاذة .

2-  ال Snapshot report : لمحة سريعة -دون تفصيل - عن بعض المعايير التي توحي بفكرة عامة عن وضع المريض .مثلا : المعدل التقريبي للسكر (خلال فترة زمنية محددة) / النسبه التقريبيه للقراءات ضمن النطاق الطبيعي / حالات انخفاض السكر  ومدتها/ النسبة المئوية لاستعمال الحساس  / المعدل التقريي للسكر التراكمي / عدد وحدات الأنسولين و السكريات المأخوذه خلال تلك الفترة

3-  ال Weekly summary report الذي يعطي تقريرا يوميا ومفصلا عن معدل السكر وعدد المرات التي قام بها المريض بمسح المجس  / متى-تحديدا-تم تغيير المجس /كمية السكريات ووحدات الأنسولين التي تم تعاطيها في نفس اليوم 

ملاحظه من البروفيسور روجر ميز (الاب الروحي لمفهوم ال AGP) :

بالرغم من  أن هناك تقارير اخرى  من الممكن استخراجها من قارىء أو تطبيق فري ستايل ليبري والمتعلقة -تحديدا- بكمية الكارب ووحدات الأنسولين المأخوذه يوميا والمدخلة من قبل المريض,  الا أنه من الافضل ان يتم تاجيلها لما بعد حتى نضمن دقة هذه المعلومات والتي لها تاثير كبير على تقييم حالة المريض .

والاعتماد -مؤقتا- على مايتم تسجبله-اوتوماتيكيا-من قبل الجهاز فقط وفي حال الحاجة إلى معلومات اخرى يفضل الحصول عليها من خلال المريض والتحدث معه وهذا ما يعزز دوره باتجاه اي تدخل علاجي او سلوكي اذا ستدعى الأمر

:دعونا نستعرض سويا هذا المثال وكبف 

      يمكننا قياس السكر المستمر  من التقييم الأمثل لحالة مريض السكري واكتشاف الأسباب الحقيقية 

وراء تذبذب مستوى السكر لديه من أجل اتخاذ التدخل المناسب وتحسين حالاته العامة من حيث السيطرة على   مستوى الجلوكوز في الدم      

AGPحيث ان ال 

 :المستخرخ من هذه الاجهزة يتيح لنا إمكانية  مقارنة

 :ما كان عليه المريض 

بما هو عليه أثناء استجابته  إلى بعض التغييرات العلاجية أو السلوكية. المقترحه من قبل طبيبه المعالج

الى أن نصل إلى نتيجة مرضية وسيطرة مثلى وغياب شبه تام  لمعظم القراءات الغير طبيعيه مع

.الأخذ بعين الاعتبار أن  انخفاض السكر له أولوية قصوى من ناحية التدخل والعلاج



:  مثال عملي


 1-   منذ 30 سنه, سكره التراكمي 7.3% , رجل يبلغ من العمر 60 عاما يعاني من السكري النوع الاول.

 2-  يستسخدم الانسولين طويل المفعول بالاضافه الى انسولين سريع المفعول بنسب متسايه (50/50 ).

 3-  تقريبا يقيس المريض سكره عن طريق الدم من 6 ال7 مرات يوميا ويلاحظ تفاوتا كبيرا في قراءاته خلال الايام الماضية .


AGP بسبب مالاحظه الطبيب من خلال  ِ

الخاص بالمريض من وجود فترات انخفاض سكر متتاليه تم نصحه باستخدام فري ستايل ليبري بدون اي تعديل مسبق على العلاج او الوجبات خلال فترة لا تقل عن أسبوعين 

:وكانت هذه النتيجه :


تم الحصول على  هذا ال   AGP  باعتباره  أول   AGP

(لنتذكره جيدا لأننا سنعود له لاحقا ونقارنه بما آلت إليه حالة المريض بعد أكثر من تعديل ) :



نلاحظ من الصورة أعلاه أن معدل السكر ينخفض بشكل واضح اثناء النوم

ايضا,,

يرتفع بشكل واضح اثناء اليوم

وبما اننا نعنى -اولا-بانخفاض السكر -فلابد من تقليل جرعة الانسولين طويل المفعول والذي يؤخذ ليلا 

كخطوة أولى.......


:ملاحظة مهمة من البروفيسور روجر ميز 

من الممكن الحصول على الرسم البياني السابق من خلال  اسخدام (فري ستايل ليبري برو ) او مايسمى 

 بجهاز  قياس السكر المستمر من خلال الأطباء فقط ودون تدخل المريض  -ليبري برو -


نسخة مشابهة لفري ستايل ليبري ولكن خاصة لمقدمي الرعاية الطبيه فقط حيث أن القارىء يمكنه قراءة أكثر 

.من حساس واستجلاب المعلومات المخزنة فيه لمدة اسبوعين دون أن يراها المريض 


: لنفس المريض AGP  بعد مضي شهر كامل من تقليل جرعة الانسولين طويل المفعول تم الحصول عل هذا ال 


1-   تحسن ملحوظ في السكر التراكمي (7.7 الى 6.2 ).

2-  تحسن اجمالي لعدد مرات انخفاض وارتفاع السكر .

3-  تحسن عام في مستويات السكر يعد الوجبات مما يعكس تحسن العادات الغذائيه للمريض .

 من أجل تجنب استمرارانخفاض السكر اثناء النوم -كما هو ملاحظ في الرسم البياني اعلاه تم نصح المريض بتناول وجبات خفيفه قبل النوم 

AGPمرة أخرى وفعلا هذا ما حدث بعد شهرين وتحليل ال  *

for further improvement ,patient was advised to proper snacks amount  before sleep to avoid night hypoglycemic attacks  ,after two months ,his AGP appears as below :

1-  استقرار السكر اليومي لم يتغير.

2-  انخفاض السكر الليلي انعدم بشكل ملحوظ .

3-  أقر المريض بأنه كان يتناول وجبات اكثر من المعتاد خوفا من انخفاض السكر اثناء الليل .

لذلك نُصح المريض بتقليل عدد تلك الوجبات وغيرمن موعد جرعة الانسولين طوبل المفعول وجعله قريبا من موعد وجبة العشاء اضافة الى اعادة النظر في مجمل كمية الجرعه.....


بعد 6 شهوا كانت هذه النتيجة :



اخيرا تم نصح المريض بمراعاة كمية 

الوجبات مع جرعات الأنسولين المأخوذة بالاضافة للممارسة الرياضة أثناء اليوم للتقليل من ارتفاع السكر


وبعد 18 شهرا حضر المريض وتمت مقارنة ال ِِِAGP الحالي  - ب اول  -- AGP    حصلنا عليه أول تشخيص المريض :



1-  انخفاض ملحوظ في معدل السكر التراكمي .

2-  تفاوت القراءات تحسن بشكل كبير وقلت نسبته بشل واضح .

3-  نسبة الجلوكوز المتارجحة عن النظاق الظبيعي قلت بنسبه كبيرة .

4-  نوبات انخفاض السكر تمت السبطرة عليها بشكل شبه تام .

اجمالا

تبين من خلال هذا المثال كيف ان ال

 يتيح لنا تقييم حالة المريض وكيف كانت وماهي عليه الآن بعد أي تدخل علاجي أو سلوكي  إلى أن نصل إلى نتيجة مرضية من حيث الوضع النهائي للمريض....حقيقة لم يكن هذا ممكنا  عن طريق وسائل  قياس السكر التقليديه من خلال الدم  الدم .